थलिएको स्वास्थ्य बीमाको उपचार के ?

 

बीमा मार्फत दैनिक औसत करोडौँ रुपैयाँ बराबरको स्वास्थ्य उपचार सेवा उपयोग हुनु आफैंमा स्वास्थ्य बीमाको सफलताको संकेत हो। तर यस सफलतालाई दीगो बनाउन नसक्नु र मानव स्वास्थ्य जस्तो गम्भिर विषयमा पनि वित्तीय अनुशासनहिनताले प्रसय पाउनु नै अहिलेको असफलता हो।

होमनाथ गैरे

नेपालमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको सुरुवात स्वास्थ्य सेवामा समान पहुँच, महँगो आकस्मिक स्वास्थ्य खर्चबाट नागरिकको संरक्षण र गरिब तथा जोखिममा रहेका समुदायको सामाजिक सुरक्षा सुनिश्चित गर्ने उद्देश्यले गरिएको थियो। नेपालको संविधानले स्वास्थ्यलाई मौलिक हकको रूपमा सुनिश्चित गरेपछि स्वास्थ्य बीमालाई सामाजिक सुरक्षाको एक प्रमुख स्तम्भका रूपमा विकास गर्ने अवधारणा अघि सारिएको थियो। यही अवधारणाका आधारमा २०७४ सालदेखि स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम क्रमशः तिन जिल्लाबाट शुरू विस्तार हुँदै अहिले देशभर लागू भएको छ।

तर हाल सार्वजनिक भएका तथ्यांकहरूले देखाए अनुसार विपन्न समुदायका लागि सर्वसुलभ स्वास्थ्य सेवाका लागि राज्यको दायित्वका रूपमा सुरु गरिएको स्वास्थ्य बीमा आज स्वयं बिरामी अवस्थामा पुगेको छ। अहिलेसम्म नेपालको स्वास्थ्य बीमा सामाजिक सुरक्षाको एक सफल कथाका रूपमा देखिनु पर्नेमा संरचनागत संकटको उदाहरण बन्दै गएको छ।

नागरिकलाई रोगको उपचारबाट जोगाउने उद्देश्यले जन्मिएको प्रणाली आफैं वित्तीय अन्योल, नीतिगत अस्पष्टता र संस्थागत कमजोरीको चपेटामा पर्नु विडम्बनाभन्दा कम होइन।स्वास्थ्य बीमाको मूल मर्म जोखिमको विवेकपूर्ण बाँडफाँड हो, जसमा धनी र गरिब तथा स्वस्थ मानिस र सहयोगापेक्षी बिरामी बीच जोखिमको सन्तुलित वितरण हुन्छ। तर नेपालमा यो सिद्धान्त व्यवहारमा उल्टिएको देखिन्छ। विपन्न र लक्षित वर्गको सहभागिता र सेवा उपयोग बढ्दै जाँदा दायित्व बेहोर्ने स्रोत सुनिश्चित गर्न नसक्नु, गत वर्षको दायित्व तिर्न समेत नपुग्ने गरी चालु वर्षको बजेट व्यवस्थापन हुनु र सेवाग्राहीको चाप बढ्ने आगामी महिनाहरूका लागि आवश्यक अर्बौँ रुपैयाँको स्रोत कहाँबाट ल्याउने भन्ने अनिश्चितताले स्वास्थ्य बीमालाई सामाजिक सुरक्षाभन्दा अनियोजित खर्च व्यवस्थापनको प्रयोगशाला जस्तो बनाइदिएको छ।

बीमा मार्फत दैनिक औसत करोडौँ रुपैयाँ बराबरको स्वास्थ्य उपचार सेवा उपयोग हुनु आफैंमा स्वास्थ्य बीमाको सफलताको संकेत हो। तर यस सफलतालाई दीगो बनाउन नसक्नु र मानव स्वास्थ्य जस्तो गम्भिर विषयमा पनि वित्तीय अनुशासनहिनताले प्रसय पाउनु नै अहिलेको असफलता हो। तर यो अफलताको जिम्मेवारी लिन कोही पनि तयार छैन बरू एक अर्काको दोषारोपणमा वस्तविकता ढाकछोप गर्न खोजिएको छ । 'फाइनान्स फ्लोज दि फङ्सन' वा कुनै पनि कार्यक्रम सञ्चालन गर्दा त्यसका लागि आवश्यक पर्ने बजेट सुनिस्चित गर्नु पर्छ भन्ने सार्वजनिक वित्त व्यवस्थापनको आधारभुत सिद्धान्त विपरित स्रोत र क्षमताको यथार्थ मूल्यांकन नगरी सेवा विस्तार गर्नु भनेको नीति भन्दा भावनाले चलाइएको कार्यक्रमको परिचायक हो।

स्वास्थ्य बीमा जस्तो संवेदनशील कार्यक्रममा यस्तो अपरिपक्क र गैरजिम्मेवार कदम नहुनु पर्ने हो । जुन अवस्था अहिले देखा परेको छ त्यसबाट सेवा प्रदायक संस्था थकित छन्, भुक्तानीमा ढिलाइले अस्पताल निरुत्साहित छन् र अन्ततः नागरिकले सेवा पाउन कठिनाइ भोग्नुपर्ने अवस्था आएको छ।अझ गम्भीर कुरा के भने, स्वास्थ्य बीमाको संकटलाई अझै पनि स्वास्थ्य बीमा बोर्डको कमजोरी वा प्राविधिक समस्याका रूपमा पन्छ्याउने प्रयास भइरहेको छ। वास्तविकता भनेको यो संकट नागरिक प्रति राज्यको दायित्व बोधको परीक्षण हो। यदि स्वास्थ्य बीमा संविधानसँग जोडिएको आधारभुत सामाजिक सुरक्षा हो भने, त्यसको वित्तीय दायित्वको सुनिश्चितता पनि राज्यकै प्राथमिक जिम्मेवारी हुनुपर्छ।

हुन त स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालनमा कमजोरी वा अनियमितता नभएका होइनन्। अहिलेको संकटलाई केवल “बजेट अपुग” को रूपमा बुझ्नु भूल हुनेछ। मूल समस्या तीन तहमा छन् (क) स्वास्थ्य बीमाको नीतिगत पहिचान स्पष्ट छैन: कल्याणकारी सामाजिक सुरक्षा कि आंशिक बीमा ?, (ख) सेवा विस्तार र दायित्व बढ्दै गएको छ, तर स्रोत सुनिश्चितता छैन र (ग) संस्थागत क्षमता र वित्तीय अनुशासनबीच गहिरो खाडल छ।

 

बीमाको आत्मा जोखिम व्यवस्थापन र स्रोतको न्यायोचित उपयोग हो, तर नेपालमा यसलाई दुवै तर्फबाट गलत रूपमा बुझिँदै आएको छ। एकातिर, केही सेवा प्रदायक संस्थामा अनावश्यक परीक्षण लेख्ने र गराउने प्रवृत्ति मौलाउँदै गएको छ भने अर्कोतिर, बीमित नागरिकमा “एक लाख रुपैयाँको अधिकार छ, जसरी भए पनि सक्नुपर्छ” भन्ने खतरनाक भ्रम फैलिएको छ। यी दुवै प्रवृत्ति स्वास्थ्य बीमाका लागि समान रूपमा विनाशकारी जोखिम हुन।

पहिलो कुरा, चिकित्सकीय आवश्यकता बिना गराइने परीक्षणहरू केवल खर्च बढाउने उपाय मात्र होइनन्, ती व्यावसायिक नैतिकताको उल्लंघन पनि हुन्। बीमाको नाममा अनावश्यक ल्याब परीक्षण, पटक पटक महँगा इमेजिङ र कडा औषधिको अति प्रयोगले बीमा प्रणालीलाई आर्थिक रूपमा खोक्रो बनाइरहेको छ। स्वास्थ्य बीमा उपचारका लागि हो, व्यवसायिक नाफा अधिकतम गर्ने साधन होइन। सेवा प्रदायक संस्थाले बीमितलाई वास्तविक रोगी नभएर व्यवसायिक ग्राहकका रूपमा हेर्न थालेपछि नै यो समस्या सुरु भएको हो।

दोस्रो, बीमितको पूरै सीमा सक्नुपर्छ भन्ने सोच पनि उत्तिकै समस्याजनक छ। बीमा भनेको खर्च गर्ने कोटा होइन, जोखिमको सुरक्षा कवच हो। उपचार आवश्यक नहुँदा पनि परीक्षण खोज्नु वा चिकित्सकलाई दबाब दिनु अन्ततः आफूलाई नै घाटा हो। आज अनावश्यक रूपमा खर्चिएको रकम भोलि साँच्चिकै गम्भीर रोगमा आवश्यक पर्ने स्रोत घटाउने कारक बन्छ।स्वास्थय सेवा प्रदायकको अनियन्त्रित खर्च प्रवृत्ति र बीमितको गलत अपेक्षाले नेपालको स्वास्थ्य बीमालाई दीगो प्रणाली होइन, खर्च बढाउने संयन्त्रमा रूपान्तरण गरिरहेको छ। यही कारणले भुक्तानी रोकिँदै गएको छ, अस्पताल असन्तुष्ट छन् र राज्यमाथि अर्बौँको दायित्व थपिँदै छ।

अब यस विषयमा सुधारका लागि नरम भाषामा गरिने कडा आरोप प्रत्यारोपले काम गर्दैन।सेवा प्रदायकका लागि कडा क्लिनिकल गाइडलाइन, नियमित अडिट, र अनावश्यक परीक्षणमा आर्थिक तथा अनुशासनात्मक कारबाही आवश्यक छ। त्यस्तै, बीमितका लागि पनि व्यापक स्वास्थ्य साक्षरता अभियान जरुरी छ, बीमा अधिकार मात्र होइन, जिम्मेवारी पनि हो भन्ने बुझाउन।स्वास्थ्य बीमा सरकारी बजेट दुरुपयोगको स्वतन्त्रता होइन, मानवियताको लागि आपत्कालिन बेलाको भरोसा हो। यसलाई सेवा प्रदायक र बिमित दुवै पक्षले बुझेनन् भने, आजको गलत बुझाइले भोलि विपन्न नागरिकको उपचारको ढोका नै बन्द गरिदिनेछ।

स्वास्थ्य बीमालाई बचाउने हो भने, खर्च गर्ने संस्कार होइन जिम्मेवारी बाँड्ने संस्कार विकास गर्न अब ढिला गर्नु हुँदैन। आज सुधार नगर्ने हो भने भोलि बीमाको विश्वास गुम्छ। विश्वास गुमेपछि कार्यक्रम त कागजमा बाँकी रहला, तर विपन्न समुदाय फेरि पनि पुरानै नियतिसँग जुध्न बाध्य हुनेछ. ऋण खोज्ने, सम्पत्ति बेच्ने वा उपचार नै त्याग्ने।अहिले बिरामी परेको स्वास्थ्य बीमालाई अब प्रशासनिक उपचार होइन, गहिरो नीतिगत सुधार चाहिएको छ। स्पष्ट वित्तीय ढाँचा, यथार्थपरक सेवा प्याकेज र राजनीतिक हस्तक्षेपमुक्त संस्थागत संरचना बिना यो प्रणाली स्वस्थ बन्न सक्दैन।

विपन्नका लागि जन्मिएको स्वास्थ्य बीमा अब बचाउन सकिएन भने, यो केवल एक असफल कार्यक्रम मात्र होइन राज्यको सामाजिक जिम्मेवारीप्रतिको असफलताका रूपमा इतिहासमा दर्ज हुनेछ।यो अवस्था केवल बजेट अभावको होइन, राजनीतिक दाउपेच, नीतिगत अन्योल र वित्तीय पूर्वतयारीमा लापर्वाहीको प्रतिफल हो।

अब समाधान के त ?

स्वास्थ्य बीमालाई जोगाउने हो भने सरकार अब तत्कालिक टालटुले उपायबाट बाहिर निस्कनैपर्छ। कम्तीमा निम्न तीन रणनीतिक सुधार अपरिहार्य छन् ।

पहिलो: स्वास्थ्य बीमालाई संवैधानिक सामाजिक सुरक्षाको दायित्वका रूपमा स्थापित गर्नुपर्छ।स्वास्थ्य बीमा कुनै दया वा अनुदान होइन, संविधानप्रदत्त हकसँग जोडिएको राज्यको जिम्मेवारी हो। त्यसैले यसलाई वार्षिक बजेटको अनिश्चित अनुदानमा होइन, बहुवर्षीय वित्तीय प्रतिबद्धता हुने गरी विकसित वैज्ञानिक संयन्त्र मार्फत सञ्चालन गर्नुपर्छ। राष्ट्रिय योजना आयोग र अर्थ मन्त्रालयको नेतृत्वमा दीर्घकालीन स्रोत सुनिश्चित गर्ने स्पष्ट ढाँचा तयार नगरेसम्म यो संकट दोहोरिइरहनेछ।संघ प्रदेश तथा स्थानीय तहमा विभिन्न नाममा छरिएका वितरणमुखी राजनीतिक कार्यक्रमहरूलाई एकिकृत सामाजिक सुरक्षा संयन्त्रमा समाहित गर्नु सबैभन्दा ठुलो नीतिगत सुधार हुनेछ। किनकी यसमा संघ, प्रदेश र स्थानीय तहबीच स्पष्ट भूमिका र वित्तीय साझेदारी आवश्यक छ।

दोस्रो: बीमा शुल्क वा प्रिमियम, सेवा प्याकेज र सह-भुक्तानी प्रणालीमा यथार्थपरक सुधार आवश्यक छ।हालको बीमा प्याकेज सेवा विस्तारमुखी छ, तर स्रोत संकलन कमजोर छ। नागरिकको आम्दानी स्तरअनुसार प्रिमियमको स्तरीकरण, अनावश्यक वा अत्यधिक महँगो सेवामा सह-भुक्तानीको व्यवस्था र उच्च लागत भएका सेवामा प्राथमिकता निर्धारण नगरी बीमाको दायित्व नियन्त्रण सम्भव छैन। यसले बीमालाई दिगो मात्र होइन, न्यायसंगत पनि बनाउँछ।

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम नेपालको सामाजिक सुरक्षा प्रणालीको एक महत्वपूर्ण आधार हो। संविधानले स्वास्थ्यलाई मौलिक हकको रूपमा प्रत्याभूत गरेपछि, स्वास्थ्य बीमालाई आकस्मिक स्वास्थ्य खर्चबाट नागरिकको संरक्षण र समान स्वास्थ्य पहुँच सुनिश्चित गर्ने प्रमुख औजारका रूपमा अघि सारिएको हो। कार्यक्रमको विस्तारसँगै सेवाको उपयोग बढ्दै गएको छ, तर स्वास्थ्य बीमा अहिले गम्भीर वित्तीय र नीतिगत संकटको चरणमा पुगेको छ।

गत आर्थिक वर्षमा सेवाप्रदायकलाई तिर्नुपर्ने २३.८१ अर्बमध्ये १२.८१ अर्ब मात्र भुक्तानी हुन सक्नु, ११ अर्बभन्दा बढी चालु वर्षमा सारिनु  र चालु वर्षमा विनियोजित बजेट अघिल्लो वर्षकै बाँकी तिर्दा सकिनुले स्वास्थ्य बीमाको वर्तमान मोडल अव्यवहारिक भइसकेको स्पष्ट संकेत गर्छन्।

तेस्रो: स्वास्थ्य बीमा बोर्डलाई राजनीतिक दोषारोपण होइन, संस्थागत सुदृढीकरण चाहिन्छ।बीमा बोर्डलाई सबै समस्याको दोष थोपर्ने प्रवृत्ति समाधान होइन। आवश्यक छ त प्राविधिक क्षमता वृद्धि, डिजिटल दाबी तथा भुक्तानी प्रणालीको सुधार, सेवा प्रदायकसँग समयमै भुक्तानी हुने संयन्त्र  र राजनीतिक हस्तक्षेपमुक्त सञ्चालन प्रणाली। सक्षम र विश्वासिलो संस्था बिना कुनै पनि बीमा प्रणाली दीगो हुन सक्दैन।

यदि यी सुधारहरू अब पनि गरिएनन् भने, आज देखिएको आर्थिक संकट भोलि स्वास्थ्य बीमामाथिको विश्वास संकटमा रूपान्तरण हुनेछ। त्यसको प्रत्यक्ष मार फेरि पनि भुइँमान्छे, गरिब र जोखिममा रहेका नागरिकलाई नै पर्नेछ, जसको संरक्षणका लागि यो कार्यक्रम सुरु गरिएको थियो।स्वास्थ्य बीमा अब लोकप्रियताको विषय होइन, नीतिगत साहस र स्पष्ट निर्णयको परीक्षा हो। सरकारले समयमै सही कदम नचाले सामाजिक सुरक्षाको यो आधार कमजोर बन्ने जोखिम उच्च छ।